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O segredo sobre reanimação cardiorrespiratória (que os médicos querem que você saiba)

Publicado: Atualizado:
CPR
Paul Burns via Getty Images
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Algumas coisas mudaram na medicina nas últimas décadas. Na verdade, muita coisa mudou, na maioria das vezes para melhor. Mas as melhoras no atendimento aos pacientes foram acompanhadas por uma elevação exponencial das expectativas.

Não se sabe bem como, passamos de "seu ente querido tem uma doença que põe sua vida em risco; vamos fazer o possível para tratar a doença e ao mesmo tempo velar para que ele não sofra" para "seu ente querido tem uma doença que põe sua vida em risco e que temos a capacidade de curar; se não a curarmos é porque teremos feito alguma coisa de errado".

O problema é que todo o mundo morre, que eu saiba. Repito: todo o mundo morre. O problema não está apenas nessa verdade, mas no fato de que pacientes com doenças terminais -e as pessoas que cuidam deles--raramente entendem essa mortalidade.

Quando pacientes e suas famílias nutrem expectativas irrealistas em relação ao que seus médicos podem realizar, muitas pessoas morrem de maneira que nunca planejaram ou quiseram: no hospital, dependendo de estranhos para lhes prestar os cuidados básicos como higiene e alimentação, e, em muitos casos, presos a máquinas.

Se isso faz você sentir-se impotente, saiba que não é só você que se sente assim. Muitos médicos e outros profissionais de saúde com quem eu trabalho sentem o mesmo. No hospital, em vez de averiguar se o paciente realmente compreendeu seu prognóstico, frequentemente só se sabe seu status de código -ou seja, se ele quer ou não ser ressuscitado quando seu coração parar.

É claro que não é tão simples assim. Sabemos que há outras considerações que contribuem para os desejos do paciente em relação à própria morte, como seus valores pessoais fundamentais e as experiências passadas, positivas ou negativas, que ele porventura já teve com a morte. Mas o hospital muitas vezes é o pior lugar para ter essas discussões importantes.

O paciente no hospital está doente, assustado e geralmente nunca teve qualquer contato anterior com o médico que tenta lhe transmitir uma visão realista de seu quadro.

Todo o mundo que trabalha com medicina -desde que não viva com a cabeça enfiada na areia--sabe que o sistema médico deixa muitíssimo a desejar, especialmente no que diz respeito ao atendimento no final da vida. Acredito que estamos a caminho de melhorar essa situação.

Existem, porém, algumas coisas que os pacientes podem fazer para retomar o controle sobre sua saúde e a saúde de seus entes queridos.

1. Entenda o que é a reanimação cardiorrespiratória (RCR)

Ela quase sempre envolve manobras de compressão sobre o peito, medicamentos aplicados por via intravenosa, ventilação mecânica e desfibrilação. Atualmente a RCR é realizada sempre, a não ser que o paciente tenha optado oficialmente por não ser sujeito a ela, assinando uma ordem DNAR (iniciais em inglês de Não Realizar Reanimação Cardiorrespiratória).

Muitos profissionais médicos acham que a RCR deveria ser abordada como qualquer outro procedimento na medicina - ou seja, que deveria ser necessária uma autorização do paciente para iniciá-la em primeiro lugar. E, no caso da reanimação ou ressuscitação - em que a meta do paciente e da família não é apenas a sobrevivência do paciente, mas que ele retorne ao seu nível anterior de funcionamento --, as chances de êxito são baixíssimas.

Afinal, se um médico lhe propusesse uma cirurgia que tivesse 1,7% de chances de melhorar sua condição, fosse dolorosa e sofrida e tivesse que ser feita sem qualquer tipo de sedação ou analgesia, talvez você optasse por não fazê-la.

A questão tão importante de fazer reanimação cardiopulmonar ou não muitas vezes é apresentada ao paciente e seus familiares do seguinte modo: "Se seu coração parar de bater ou você parar de respirar, você quer que façamos tudo o que estiver ao nosso alcance?"

Para o médico, essa é uma maneira preguiçosa de perguntar "você vai querer ser ressuscitado?", sem explicar exatamente o que isso implica. Mas o paciente muitas vezes interpreta isso como: "Você quer que nós (os médicos) façamos tudo o que está ao nosso alcance ou que não façamos nada?". Ou, ainda pior:

"Acho que você pode morrer no hospital desta vez".

É claro que o médico não está querendo transmitir nenhuma dessas duas coisas. Para começar, há muito que podemos oferecer como tratamento, sem chegar à RCR. Muitas vezes os tratamentos conseguem evitar por completo a necessidade de proceder à reanimação cardiorrespiratória. E, mesmo que a morte seja inevitável, há muitos recursos que podemos oferecer ao paciente e sua família para reduzir seu sofrimento e lhe dar apoio.

Nós, como sociedade, frequentemente equacionamos "fazer tudo" com "demonstrar nosso amor" ("jamais deixarei a Mamãe morrer"). Em muitos casos, nada poderia estar mais longe da verdade. À medida que as pessoas envelhecem e que suas enfermidades crônicas se agravam, o foco central deve ser sobre a qualidade de vida, não sua duração.

Mas, como vemos com frequência, raramente esse é o caso. Em segundo lugar, quando fazemos a pergunta ("se seu coração parar de bater..."), quase nunca estamos querendo indicar que a morte é iminente. Procuramos tratar dessa questão em cada internação hospitalar.

Como não temos bola de cristal, nem sempre podemos prever uma emergência médica (se bem que às vezes seja possível fazer uma previsão bastante clara). Independentemente disso, porém, queremos estar preparados para agir - imediatamente, se for preciso - de maneira que respeite os desejos do paciente.

Nós, como médicos, como sistema de saúde, não podemos nos dar ao luxo de não transmitir esta questão com clareza. Já os pacientes e seus familiares não podem se dar ao luxo de não estar bem informados.

2. Entenda o que a RCR não é

A reanimação cardiorrespiratória não constitui garantia de sobrevivência, e com certeza não é uma garantia de sobrevivência com a mesma qualidade de vida que você desfrutava anteriormente (ou mesmo de uma qualidade de vida que você considere aceitável). Falaremos um pouco mais sobre esse conceito mais abaixo.

Os códigos médicos não são o que Hollywood quer fazer você acreditar. Um estudo em que os pesquisadores assistiram a 97 episódios de dramas médicos populares na década de 1990 relatou um índice de sobrevivência de 75% para os pacientes fictícios imediatamente após a RCR e de 67% depois de os pacientes terem alta do hospital.

Contrastando nitidamente com isso, um artigo publicado na Journal of the American Medical Association em 2013 estudou uma ferramenta de previsão de sobrevivência depois de RCR realizada em hospitais. Foram usados quatro pontos para avaliar as chances de pacientes sobreviverem com qualidade de vida significativa: muito baixa (<1%), baixa (1%-3%), média (>3%-15%) e acima da média (>15%). Vale repetir esses números. Um índice de êxito acima da média para pacientes que passaram por ACLS (Suporte

Avançado de Vida em Cardiologia é >15%.

Para apresentar a realidade de outra maneira: a chance média de ressuscitar com êxito uma pessoa jovem e saudável (em que "êxito" significa que o paciente sai neurologicamente intacto, ou seja, sem ser física ou mentalmente dependente de outros) é de apenas 30%.

O índice médio de êxito da ressuscitação quando feita em um idoso residente em lar de idosos e que apresenta vários problemas médicos crônicos (mesmo que ele estivesse vivendo bem logo antes de adoecer) é de 1%-3%. No caso de alguns pacientes, o índice de êxito se aproxima do zero.

3. Entenda sua saúde

Uma pessoa jovem, previamente saudável, que apresenta uma condição tratável (ou seja, curável), é a candidata perfeita à ressuscitação cardiorrespiratória. Quase qualquer outra pessoa não o é. Isso não significa que nunca devamos tentar a RCR no hospital, mas há muitos casos em que essa claramente á a opção equivocada.

Em última análise, fazer RCR ou não é uma decisão individual que cada pessoa deve tomar com a ajuda de seus médicos e outros profissionais de saúde. Mas os pacientes tevem ter consciência de que muitas condições médicas crônicas, como a demência e a DPOC, afetam negativamente suas chances de sobrevivência após uma parada cardiorrespiratória sofrida em um hospital.

E os pacientes precisam saber quais podem ser as consequências. Complicações como lesões renais, lesões hepáticas, baixa pressão sanguínea e mudanças no status mental também reduzem suas chances de sobrevivência.

Como você pode imaginar, a idade mais avançada, também. Esses não são os únicos elementos a levar em conta quando você reflete se quer optar pela RCR ou mudar decisão anterior a esse respeito. Mas, sem conhecer esses elementos, você não tem como tomar uma decisão fundamentada em fatos.

4. Entenda os riscos da ressuscitação

Os riscos? Espere aí, eu achava que a ressuscitação (ou reanimação) fosse uma coisa positiva, que salva vidas. Sim, ela é positiva e salva vidas - às vezes. Mas todos os tratamentos médicos têm riscos ou efeitos colaterais associados a eles. Essa é natureza inerente da prática da medicina.

A longo prazo, os pacientes podem acabar com a função neurológica fraca, dependente de aparelhos que respiram por eles e sem chance de viverem independentemente desses aparelhos, devido à sua doença pulmonar prévia ou a outros problemas médicos complicadores.

Mesmo que não sejam dependentes de máquina para respirar, podem precisar ser alimentados por tubos introduzidos em seu intestino, porque não conseguem engolir os alimentos. Talvez tenham que passar o resto da vida deitados e desenvolvam escaras nas partes do corpo que ficam encostadas à cama. Essas escaras podem se infeccionar.

Frequentemente ficam amarrados, para que não tentem arrancar os tubos diversos, devido ao delírio. Desenvolvem infecções do trato urinário porque precisam de catéter, ou têm incontinência.

Muitas famílias se sentem presas numa armadilha quando seu ente querido sobreviveu a uma parada cardiorrespiratória mas então cai numa situação semelhante à descrita acima. É importante mencionar que nunca é tarde demais para interromper o tratamento em situações como essas.

Não seria o equivalente a causar a morte, já que é a doença subjacente que a está causando. Trata-se simplesmente da remoção dos meios artificiais usados para manter o paciente vivo.

Morrer é inevitável. A medicina moderna é espantosa, na medida em que frequentemente podemos tratar as complicações de doenças terminais. Mas não podemos mudar a natureza terminal dessas doenças. E, quando o tratamento começa a fazer mais mal que bem, precisamos retroceder um passo e reavaliar nossas metas.

Uma das coisas mais espantosas da medicina, uma das razões porque gosto tanto de ser médica, é a experiência que acumulamos com o passar dos anos. Podemos orientar um paciente que sofre uma doença pela primeira vez em relação ao que ele pode prever que aconteça, porque já vimos antes. Não podemos lhe dizer o dia e a hora de sua morte, mas podemos lhe dar uma ideia de como as coisas vão se desdobrar, para que ele possa decidir por conta própria quando basta.

E isso é diferente para cada pessoa. Sabemos disso. E o respeitamos.

5. Preencha um formulário Cinco Desejos ou MOST e converse com seus entes queridos sobre como você quer que seja o fim de sua vida.

Feche os olhos e visualize como imagina sua morte. Você morre em casa, cercado de seus familiares? Numa ilha tropical com um coquetel Mai Tai na mão? Com o pastor ao lado de sua cama, fazendo uma oração? Seja como for, provavelmente não pensa em morrer amarrado a um leito num quarto frio de hospital, sedado e inconsciente.

É claro que muitas pessoas não conseguem controlar o modo como morrem. Elas falecem em acidentes de carro ou morrem de enfarte no meio da noite. Passam seus momentos finais sem ter consciência de que estão morrendo. Mas, se você tiver a bênção de ter tempo para refletir sobre sua mortalidade e definir como sua vida vai terminar, não gostaria de aproveitar a chance?

Um formulário Cinco Desejos ou MOST informa àqueles que vão cuidar de você e tomar decisões por você sobre quais devem ser essas decisões. Dê a seus familiares o presente de saber como quer morrer, para que saibam como cuidar do você do modo como você gostaria.

Muitas vezes as pessoas que cuidam de um doente se veem na situação angustiante de ter que adivinhar o que seus entes queridos teriam desejado. Mesmo que a intenção seja boa, geralmente fazem todo o possível para manter a pessoa viva, mesmo que isso signifique prolongar a vida com uma qualidade de vida que não condiz com o que a pessoa tinha antes (e que é algo que os próprios familiares nunca desejariam para si).

Reserve um tempo para conversar com sua família e documentar seus desejos. Quem sabe você acabe realmente morrendo com o Mai Tai na mão.

O fim da vida faz parte da vida. Ela deve fazer parte de nosso legado - não deve ser um esforço desesperado, de último momento, para escapar de algo do qual é impossível fugir. Converse com sua família e seu médico, hoje e regularmente, à medida que sua condição for mudando. Assuma o controle de seu legado.

***

As informações que subsidiaram este artigo foram obtidas da leitura dos artigos abaixo e de conversas com a médica Alisha Benner, que pesquisa os cuidados médicos do fim da vida.
Siga Kristine Scruggs, MD no Twitter: www.twitter.com/kvscruggs

http://www.cnn.com/2013/07/10/health/cpr-lifesaving-stats/

http://www.theguardian.com/society/2012/feb/08/how-doctors-choose-die

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1735894

http://www.hhnmag.com/articles/3656-health-care-costs-and-choices-in-the-last-years-of-life

http://www.cbsnews.com/news/the-cost-of-dying-end-of-life-care/

http://www.medscape.com/viewarticle/853541

Este artigo foi originalmente publicado pelo HuffPost US e traduzido do inglês.

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